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姓   名

性别

出生年月

年  月

民族

入学年月

年   月

籍   贯

     省                市(县)

毕业（离校）时间

年   月

现家庭住址

身份证号

联系电话

平均学分

绩点

外语成绩

毕业论文(设计)或毕业综合训练成绩

毕业时

未授予

学位原因

□1、在校期间曾受纪过及以上处分；     □2、课程成绩不合格或未达到绩点要求；

□3、毕业设计、论文、考试不合格；    □4、英语考试不合格；

□5、其它原因，具体情况：                                              

现申请补授学位条件和依据

学院学位评定分委员会意见

学院学位评定分委员会主席                            年    月    日

学位工作办公室意见

学位办主任                            年    月    日